Fragebogen Aktion "Sicher unterwegs"

Hinweis:
Die von Ihnen gemachten Angaben dienen ausschließlich der Datensammlung für unsere Fragenbogenaktion. Die Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Bitte beachten Sie auch die vereinzelten Hinweise. Für weitere Erläuterungen können Sie gerne auch Beiblätter zufügen. Wir bedanken uns für Ihre Mithilfe.

  

Ihr persönlicher Eindruck

* bitte Zutreffendes ankreuzen / ** bitte bei Bemerkungen näher beschreiben

 

Wie sicher fühlen Sie sich bei der Arbeit?    *

Wie groß ist die Angst, bedroht zu werden?     *

Sprechen Sie mit Kolleginnen und Kollegen darüber?    Ja     Nein

Was machen Sie/andere in bedrohlichen Situationen? **

Wie machen Sie/andere sich aufmerksam in kritischen Situationen? **

Werden in Ihrem Betrieb Maßnahmen der Prävention durchgeführt? *
Ja     Nein     Weiß nicht

Wenn ja, welche? **

Werden die Maßnahmen wiederholt?     Ja     Nein

wenn ja, welcher Abstand?

Welche Maßnahmen wären geeignet, die Sicherheit zu erhöhen? **
 

Wann ist es zu einem Vorfall gekommen?

 

Datum*      Uhrzeit*

* sofern bekannt

 

Wo ist der Vorfall passiert?

 


(Bezeichnung der Stadt/ Strecke/ Bahnhof/ Haltestelle usw.)

 

Im Zug     Zug Nr.      Art des Zuges

Im Bus     In der Straßenbahn     Linie Nr.

an Haltestelle     am Bahnhof     Weg zur Arbeit

 

Welche Tätigkeit wurde ausgeübt?

 


(Bei welcher Art von Tätigkeit ist der Vorfall geschehen?)

  

Was ist passiert? *

  

 

Ich war     Opfer     Zeuge

Vorfall wurde der Polizei gemeldet     Ja     Nein     Weiß nicht

  

Es handelt sich um einen *

gemeldeten Vorfall     ungemeldeten Vorfall     beobachteten Vorfall

und zwar  

(Mehrfachnennungen mit "Strg" möglich)

Bemerkungen: **

Wurde der Täter/Verursacher ermittelt?     Ja     Nein     Weiß nicht

Opfer/Zeuge wurde verletzt?     Ja     Nein     Weiß nicht

Krankheitstage?     Ja     Nein

War Opfer      allein tätig    mit Kollegen

Meldung an Berufsgenossenschaft oder nach Opferentschädigungsgesetz?
Ja    Nein     Weiß nicht

 

Wir danken Ihnen für die Beantwortung.